Historia lotu Saudi SV163 to smutny przykład groźnej sytuacji, która pomimo, iż nie beznadziejna – na skutek braku jasnych procedur i trudnych do wyjaśnienia błędnych decyzji przekształca się ogromną tragedię.
Samolot Lockheed L-1011 Tristar 200 o numerach rejestracyjnych HZ-AHK należący do Saudi Arabian Airlines nr lotu SV163 wystartował 19 sierpnia 1980 o 21:08 czasu lokalnego z lotniska King Khalid International Airport w Rijadzie, w rejsie do Jeddah również w Arabii Saudyjskiej. Był to nowy samolot wyprodukowany 1979 który do czasu katastrofy wykonał nieco ponad 1700 lotów. Na jego pokładzie znajdowało się 287 pasażerów i 14 osób załogi. Razem 301 osób.
Siedem minut po starcie na – na wysokości 15 000 stóp uruchomił się sygnalizator alarmu dymu w przedziale bagażowym C-3 (Alarm A). Mniej niż minutę później drugi alarm sygnalizujący dym w tym samym przedziale (Alarm B). Kolejne 5 minut i 20 sekund zajęło załodze potwierdzenia, że rzeczywiście ma miejsce pożar – inżynier pokładowy który poszedł zbadać sytuację potwierdził dym i ogień w kabinie pasażerskiej. Czternaście minut po starcie kapitan podjął decyzję o powrocie na lotnisko w Rijadzie – zażądano także postawienia w stan gotowości służb ratowniczych na lotnisku. Po wykonaniu zwrotu w kierunku Rijadu inżynier pokładowy wrócił do kabiny pasażerskiej aby ocenić skale rozprzestrzeniania się pożaru i zameldował obecność już wyłącznie dymu w tylnej części samolotu. Po kolejnych trzech minutach uruchomił się kolejny alarm w kabinie pilotów informujący o obecności dymu. Minutę później Kapitan stwierdził że dźwignia sterowania silnikiem nr 2 zacięła się i podjął decyzję o jego wyłączeniu. W tym momencie stewardessy zameldowały o narastającej panice – zwłaszcza w tylnej części samolotu i obecności ognia w kabinie pasażerskiej. Kolejne dwie minuty później załoga kabinowa poinstruowała pasażerów żeby zajęli miejsca i przygotowali się do lądowania (do którego pozostało już ok. 8-9 minut). Minutę później ponownie jedna ze stewardess meldowała obecność dymu w kabinie. Po kolejnych sześciu minutach włączył się w kabinie kolejny sygnalizator dymu. Około 21 minut i 20 sekund po starcie samolot wylądował na pasie lotniska w Rijadzie.
Od tego momentu zaczęły dziać się rzeczy naprawdę złe…
Kapitan nie zatrzymał awaryjnie samolotu na pasie po to aby przeprowadzić ewakuację, zamiast tego kontynuował kołowanie aż do zjazdu i zatrzymał go dopiero na drodze kołowania w okolicy punktu oczekiwania – kosztowało to kolejne 2 minuty i 40 sekund. Natychmiast po zatrzymaniu załoga przekazała do wieży: „Wyłączamy silniki i ewakuujemy się teraz.” – Niestety żadna z tych informacji nie była prawdziwa. Dlaczego ? Tego nie udało się ustalić. Świadek zdarzenia znajdujący się w samochodzie stojącym za płonącym samolotem widział przez okna samolotu płomienie wewnątrz tylnej części maszyny.
Samolot Lockheed L-1011 Tristar 200 wyłączył silniki dopiero 6 minut po wylądowaniu (zdjęcie)
Półtorej minuty później wieża poinformowała SV163 że ogon samoloty jest w płomieniach – załoga odpowiedziała: „Potwierdzamy, próbujemy się teraz ewakuować” – była to ostatnia transmisja z SV163 i nadal nic się nie działo.
Silniki samolotu zostały wyłączone dopiero trzy minuty i piętnaście sekund po zatrzymaniu samolotu czyli niemal 6 minut od lądowania. Pracujące silniki uniemożliwiły przez ten czas ekipom ratowniczym rozpoczęcie akcji. Wtedy też na zewnątrz samolotu zaczął się wydobywać dym ze spodu i od góry kadłuba, za moment też na zewnątrz maszyny pojawiły się płomienie. Strażacy i ratownicy zdołali otworzyć drzwi R2 dopiero 26 minut po zatrzymaniu samolotu. Reasumując ratownicy potrzebowali 23 minut na otwarcie drzwi samolotu… Jednak po ich otwarciu nikt z 301 osób na pokładzie już nie żył.
Otwarcie drzwi samolotu Lockheed L-1011 Tristar 200 zajęło 26 minut (zdjęcie)
Ciała pasażerów były stłoczone przy wejściach, natomiast stewardessy siedziały na swoich fotelach. Czy Kapitan zajęty wyłączaniem silników nie wydał polecenia ewakuacji czy też jej zakazał ? Wyłączone też były urządzenia klimatyzacyjne w kabinie co w rezultacie doprowadziło do uniemożliwienia wentylacji. Jak wyjaśniono później nie było wyraźnych prób otwarcia drzwi, pomimo iż nie stwierdzono jakichkolwiek technicznych usterek uniemożliwiających ich otwarcie, również kabina była rozhermetyzowana więc różnica ciśnień nie mogła być także brana pod uwagę jako uniemożliwiająca ich otwarcie. Jednym z możliwych wyjaśnień jest fakt iż stłoczeni pasażerowie uniemożliwili stewardessom opuszczenie swoich miejsc i otwarcie drzwi, a sami nie potrafili tego uczynić z powodu paniki.
Niezrozumiałe działanie pilotów dziś pozostaje tajemnicą lotu SV163 (zdjęcie)
Nie ustalono dlaczego kapitan nie nakazał ewakuacji personelowi pokładowemu i dlaczego w ogóle się ona nie zaczęła. Kolejne pytania bez odpowiedzi to dlaczego samolot nie zatrzymał się od razu po wylądowaniu, tylko kołował. Dlaczego wyłączenie silników zajęło załodze 3 minuty i 15 sekund. Przede wszystkim jednak zdumiewające jest dlaczego ekipy ratownicze potrzebowały aż 23 minut na otwarcie drzwi samolotu.
Zupełnie nie zrozumiała jest także postawa inżyniera pokładowego, który niemal cały czas zajęty był wertowaniem instrukcji obsługi samolotu powtarzając cały czas do siebie ‘No problem’… W kontekście powyższych faktów, to iż Pierwszy Oficer miał minimalne doświadczenie na tym typie samolotu i nie wspierał Kapitana, ani w kwestiach pilotażowych ani prowadzeniu komunikacji radiowej nie było już największym problemem jaki dotknął SV163.
W toku prowadzonego śledztwa nie ustalono ostatecznej przyczyny zaprószenia ognia w przedziale bagażowym C3. Bez wątpienia do szybszego rozprzestrzeniania się ognia przyczynił się fakt iż przedział C-3 jako jedyny przedział ładunkowy samolotu był ogrzewany i klimatyzowany (przystosowany m.in. do przewozu zwierząt) co zapewniło ogniowi bieżący dopływ tlenu.
W toku testów przeprowadzonych później przez FAA dla tego typu przedział (typ D) materiał którym wyłożony (ocieplony) był przedział C-3 – Nomex okazał się łatwopalny. Ponadto Potrzebna była duża ilość dymu aby uruchomić system alarmowy – włączył się on się dopiero w momencie przepalenia Nomexu. Dziura wypalona w podłodze samolotu nad przedziałem C-3 odpowiadała dziurze wypalonej w poszyciu z Nomexu. Nie ustalono dlaczego załoga lotu SV163 nie była w stanie lepiej koordynować swoich działań. Bez wątpienia winą Kapitana było, że nie podjął on działań zmierzających do przygotowania do ewakuacji używając do tego wszystkich możliwych sił i środków podległego mu personelu, oraz nie zatrzymał samolotu tak szybko jak to możliwe.
Żenująco nieefektywne było także działanie zespołu ratowniczego. W wyniku tego wypadku linie Saudi Arabian Airlines zrewidowały swoje procedury bezpieczeństwa, oraz ewakuacji i treningu załóg w tym zakresie. Z kolei Lockheed usunął na żądanie FAA izolację z Nomexu i wprowadził laminat szklany do konstrukcji przedziałów pasażerskich.
Maciej Ptaszyński
Służby ratownicze jak i piloci powinni być lepiej wyszkoleni ze względu na tego typu wypadki. Jak wiadomo postęp techniczny idzie do przodu a ludzie wraz z nim ale niestety maszyny niemogą zastąpić człowieka.
zgadzam się z moim przedmówcą
dołączam się
też tak uważam
ja tez 😀